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矢東イレブンズ監督　　並木 理人　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
矢東イレブンズに入部します。

　　　　　　　　　　　　　　　　小学校　　学　年／　　　年　　　　児童氏名／　　　　　　　　　　　　

生年月日／　平成　　年　　月　　日

住所／　大田区　　　　　　　　丁目　　番　　号　　　　　　　　　　　

　電　話／　　　　　　　　　　　　　　　携帯／　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名／　　　　　　　　　　　印